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    【病例】输液10分钟后突发呼吸困难,接下来

    2018-9-23 作者:洛酮   来源:基层医师公社 我要评论0


    过敏性休克还是双硫仑反应?傻傻分不清!

    案例

    患者,男,70岁,以“外伤后左踝部红肿渗液流脓8天”入院。既往无高血压、冠心病、糖尿病病史。有饮酒史20余年。每餐250-350g,入院前最近一?#25105;?#37202;于三天前中午及晚餐各饮酒约350g。入院后完善相关检查,予以清创,术后医嘱予以替硝唑100毫升,0.9%生理盐水100毫升加头孢噻肟(皮试-)2.0静滴。

    两种药物输入完毕后约十分钟患者突感全身瘙痒,部分躯干?#35838;?#20986;现皮疹,双眼睑发红,伴呼吸急促,气喘,喉咙有痰,感恶心,呕吐,呕吐一次为内容物。

    点评

    案例中的患者,头孢皮试阴性后用药,三天前饮酒史、十分钟前用过头孢噻肟、替硝唑。

    观其临床表现:患者突感全身瘙痒,部分躯干?#35838;?#20986;现皮疹,双眼睑发红,伴呼吸急促气,喉咙有痰,感恶心,呕吐,呕吐一次为内容物。

    体查:血压:80/50mmHg脉搏:82次/分,反应差,面色苍白,大汗淋漓。

    查体:血压:80/50mmHg脉搏:82次/分,反应差,面色苍白,大汗淋漓。

    初步判断:1. 过敏性休克;2. 双流仑反应。

    处理经过

    1.  即刻停药,平卧,更换静滴氯化钠注射液;

    2. 立即予以地塞米松5mg静推,肾上腺素0.3mg肌肉注射;

    3. 吸氧,心电监护。

    4. 对症处理:起病五分钟,查T37.7℃;血压:90/50mmHg;脉搏:92次/分,呼吸困难稍缓解。十五分钟患者出现畏寒、寒颤,T:38.7℃;血压:150/64mmHg;脉搏:90次/分;呼吸:22次/分,医嘱予以地米5mg加入墨菲式滴管静滴,非那根25mg肌注。无明显胸闷气促及呼吸困难,胸?#20811;?#32954;呼吸音粗,可闻及双下肺湿罗音。两小时后生命体征逐渐回复正常?#31227;轎取?/div>

    分析

    该患者究竟是什么原因引发的危急?综合患者临床表现及饮酒史、用药史,临?#25165;?#26029;,该患者身上既有过敏性休克的表现,?#38047;?#39278;酒后应用头孢类药物、替硝唑后出现的双硫仑样反应,临床救治以抢救过敏性休克为主,双流仑反应主要是对症处理。

    论坛上有医护人员进行讨论,非要拎清这个患者身上究竟是过敏性休克还是双流仑反应,但综合患者临床表现,还是以过敏性休克为主,但也不排除患者身上有双流仑反应的因素存在。患者是一个复杂的有机体,个体身上集中多种药物的存在,临床诊断哪有这么单纯和明晰?

    该患者的临床救治要分清轻重缓急,首先以抢救过敏反应,辅以双流仑反应的对症处理。

    过敏性休克的抢救,我们之前有详细阐述,下面,就该患者的案例,就双流仑反应这个话题,进行延伸。

    1?#30007;?#33647;物?#20667;?#33268;双硫仑样反应?

    1. 头孢菌素类药物    

    以头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林、头孢拉啶、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨?#23567;?#22836;孢克洛等为主要代表。 其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感。

    2. 硝咪唑类药物   

    以甲硝唑、替硝唑、奥硝唑为主。

    3. 其他    

    如呋喃唑酮(痢特灵)、氯霉素、酮康唑、?#19968;?#38665;素、?#21069;防嗟取?/div>

    2饮酒多久后可以用头孢类抗生素

    据相关文献报道 , 头孢类抗生素致双硫仑样反应与饮酒可达 99% 的密切相关。由于个体差异存在,每个人酒精消除时间不同,但饮酒时间与用药时间的间隔越长 , 双硫仑样反应的发生率就越低。

    综合文献报道,为防止双硫仑样反应 , 对所有应用头孢类抗菌的患者应常规询问是否有药物过敏史、酒精过敏史和近期饮酒史 , 如患者在用药前 7 d 有饮酒史 , 应禁用该类药 ;对应用头孢类抗生素的患者 , 应当嘱其在停药后禁酒时间不能少于 7 d 。

    3双硫仑样反应怎样预防

    1.  用药前详问用药史、过敏史  

    对用药患者应常规询问是否有药物过敏史、酒精过敏史和近期饮酒史 ;

    2.  有饮酒史者禁用相关药物  

    如患者在用药前 7 d 有饮酒史 , 应禁用该类药 ;

    3. 用药过程中严密观察不良反应,发现问题,及时应对。

    4发生双硫仑样反应如何救治处理?

    临床应对:

    一旦出现双硫仑样反应,应及时停药和停用含乙醇制品,轻者可自行缓解,较重者需吸氧及对症治疗。

    1. 对症处理  

    治疗上可?#27425;浮?#20652;吐,减少乙醇吸收。静注地塞米松或肌注纳洛酮等对症处理。

    2. 护肝治疗  

    静脉输注葡萄糖液、维生素 C 等进行护肝治疗,促进药物、乙醇的代谢和?#21028;埂?/div>

    3. 改善循环  

    心绞痛患者需改善冠脉循环,血压下降者可应用升压药,及时缓解患者的低灌注状态。

    4. 一般治疗  

    吸氧、监护、生命体征的监测。

    5. 纠正休克  

    患者就诊后边抢救边询问病史,立?#35789;?#24739;者取平卧位、吸氧、测生命体征、对症抢救并记?#32908;?#23545;休克的患者迅速建立静脉通路,快速补充晶体液,必要时给予多巴胺等升压药,积极治疗以缩?#30192;?#34880;压期。

    6. 严密监护 

    救治同时给予多功能监护仪进行监护,严密观察心率、血压的变化。常规做床边心电?#32908;?#34880;常规、电解质等辅助检查,以排除基础病,进一步明确诊断

    7. 心理疏导   

    因起病突然,症状明显,患者及家属均有紧张、恐惧心理。医护人员应对患者及家属做好心理疏导工作,向其说明病因,使其能积极配合治疗及护理。

    5这个案例有?#30007;┙萄担?/span>

    1. 用药医嘱下达前常规询问患者饮酒史、用药史、过敏史。饮酒史?#32954;?#21040;一周之内,以严防酒后用药,积极预防双硫仑反应。

    2. 患者危急,紧急情况下,不是纠结是过敏还是双硫仑的时候,当下,在诊断未明?#20998;?#21069;,可立即结合患者临床表现,积极跟进对症处理。

    3. 用药过程中严密观察患者的用药后不良反应。

    临床工作中的预见性。救治的关键,要意识到各种危急情况发生的可能性,做好鉴别诊断,减少误诊。



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