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    超聲引導下頭皮神經阻滯用于腦功能區腫瘤切除術中喚醒一例

    2019/3/14 作者:王茂 梅偉   來源:臨床外科雜志 我要評論0

    病人,女,21歲,體重58kg。因突發一過性右上肢抽搐并暈厥2周,再發一過性右上肢抽搐3天入院。頭顱CT及MRI檢查提示左頂葉腫瘤性病變,少突膠質細胞瘤可能性大。擬在術中喚醒聯合神經電生理和顱腦超聲定位下行功能區腦腫瘤切除術。由于腫瘤鄰近皮質運動區,術中喚醒后只需要患者配合運動手腳,決定行睡眠-清醒-睡眠技術(Asleep-awake-asleep,AAA),喉罩保護氣道。
     
    我們將超聲實時引導技術用于清醒開顱術前6支頭皮神經的阻滯。阻滯過程如下:
     
    (1)滑車上神經:消毒眉弓部,選擇高頻線陣探頭,深度1~2 cm,超聲下找到眶上切跡,顯示為骨面回聲中斷,采用平面內入路自眉內側進針,在眶上切跡內側鼻根外側的眉弓骨皮質上方注入局麻藥2~3ml,可見局麻藥沿眉弓骨皮質和軟組織間擴散。
     
    (2)眶上神經:滑車上神經阻滯完成后,穿刺針繼續朝向眶上切跡方向平行推進,邊進針邊注射局麻藥注2~3ml,可見局麻藥沿眉弓骨皮質擴散并包繞眶上切跡。
     
    (3)顴顳神經:在眉外側緣,額骨與顴骨交界處,超聲探頭平行顴弓,定位顴弓上方顳骨骨皮質、顳淺深筋膜和顳肌,在骨質和顳肌之間注藥2~3ml。
     
    (4)耳顳神經:超聲探頭平行顴弓置于其上方,在耳屏前顴弓根部上方1 cm處尋找到顳淺動脈,超聲引導下平面內技術從前向后進針,在顳淺動脈深面注入2~3ml局麻藥。
     
    (5)枕小神經:枕小神經在高分辨率超聲可見[直徑(1.1±0.3)mm]。由于超聲探頭分辨率的限制,我們采用定位頸淺叢來阻滯枕小神經,病人仰臥頭偏向對側,定位同側頸淺叢阻滯,由內向外平面內穿刺,頸淺叢(含枕小神經)位于胸鎖乳突肌外側緣深面間隙內,于環狀軟骨水平將穿刺針置入胸鎖乳突肌側緣深面,注入3~4ml局麻藥,可見藥液在胸鎖乳突肌下方的間隙內擴散。
     
    (6)枕大神經:按照Greher等的方法實施:患者頭右側位輕度前屈,高頻線陣探頭與棘突垂直放置,沿頸后脊柱中線探測枕外隆凸,平行下移探頭定位C2棘突,探頭向左側平移定位頭下斜肌:頭下斜肌一端附著于C2棘突,另一端附著于C1橫突,其下方為C2椎板,上方為頭半棘肌,枕大神經此處淺出走形于頭下斜肌和頭半棘肌之間,此時稍旋轉探頭呈外上內下(下端對著C2棘突)斜行放置(探頭與頭下斜肌長軸走形平行),平面內由外向內進針到該筋膜層,注入3~4ml局麻藥。
     
    每點注射0.5%羅哌卡因3~4ml,鈍頭針刺測痛,病人訴左側半邊頭皮麻木無痛覺。靜脈誘導(丙泊酚100mg+瑞芬太尼1ug/kg)置入3號雙管喉罩,控制呼吸,麻醉維持使用丙泊酚每小時5~9mg/kg、瑞芬太尼每分鐘0.1~0.2μg/kg、右美托咪定0.6μg/kg負荷量10分鐘后改為每小時0.1~0.2μg/kg。前額部植入針式電極行麻醉深度監測。固定系統進釘點行0.5%羅哌卡因浸潤(每個點1~2ml)。
     
    消毒鋪巾,切皮前用0.25%羅哌卡因10~15ml行切口浸潤。打開顱骨后,用含1%利多卡因和0.25%的羅哌卡因混合局麻藥10ml濕潤的紗布覆蓋硬膜。剪開硬腦膜后,停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼,維持右美托咪定每小時0.1μg/kg輸注,監測麻醉深度,喚醒患者,保留喉罩自主呼吸,進行安撫性交流。術者以電生理監護儀定位中央溝及描記運動皮層位置,超聲造影顯示腫瘤位置及血供,在清醒狀態下全切腫瘤,在腫瘤切除過程中隨時要求患者配合運動手腳。再次全麻,止血關顱,患者清醒拔除喉罩,10天后康復出院。
     
    原始出處:



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