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    膝關節骨性關節炎 治療康復方法有哪些?

    2018/9/20 作者:裴福興   來源:骨科疾病臨床診療思維 我要評論0
    Tags: 膝關節  關節炎  康復  

    58歲女性患者,較肥胖,雙膝關節疼痛1+年,加重伴不能下蹲3+月。體格檢查:正常步態,雙側股四頭肌輕度萎縮,雙膝未見腫脹、畸形,皮溫正常,關節周圍無壓痛點。經X光片診斷為雙膝關節骨關節炎。減輕疼痛、矯正畸形、改善生活質量是骨關節炎的三大治療目的,對于不同的患者應該采取怎樣的治療方案?詳見以下病例——

    患者,女性,58歲。

    主訴 雙膝關節疼痛1+年,加重伴不能下蹲3+月

    一、病史詢問及思維提示

    患者為中老年女性,肥胖體型,起病緩慢,病程較長,雙膝對稱發病,所以根據患者主訴需詳細詢問以下內容:

    1. 雙膝關節是怎樣起病的?有無誘因?是否有外傷史?

    引起膝關節疼痛的疾病很多,如關節炎、感染、外傷、腫瘤等,不同的疾病其起病的緩急、誘因均有所差異。骨關節炎起病緩、發展慢、病程長,有時因天氣變冷、爬山、跳操、打太極拳、下蹲或久坐起立后誘發膝關節疼痛。化膿性關節炎等起病急、癥狀重,起病前可有感冒等病史。痛風性關節炎起病急,可有進食海鮮、飲酒等誘因。膝關節外傷可能損傷關節面,造成創傷性關節炎,骨關節炎一般沒有明確的外傷史。

    2. 膝關節疼痛的具體部位在哪里?性質如何?

    膝關節疼痛的定位和性質能對疾病的診斷起到很大的提示作用:關節軟骨損傷引起的疼痛,患者常無法準確描述其部位及疼痛性質,多數時候會指出一個較大的范圍;而局部軟組織損傷、半月板撕裂引起的疼痛多數情況下定位較準確。具體的說,膝關節骨關節炎多發生在內側脛股關節和髕股關節,故疼痛部位多位于膝關節內側和髕骨深面,不能準確定位;骨關節炎早期疼痛性質常不能準確描述,患者一般表述為膝關節“軟痛”,而出現嚴重的關節軟骨損傷后也可能出現關節深面的針刺樣疼痛。半月板損傷引起的關節疼痛,疼痛部位多位于關節間隙處,定位較準確;半月板滑膜緣的損傷常出現撕裂樣疼痛,而游離緣的損傷常出現鈍痛。膝關節周圍軟組織損傷引起的疼痛,可以位于膝關節周圍任何部位,疼痛表淺,定位準確。關節腫脹引起的疼痛位于整個關節,范圍較大,脹痛。內側滑膜皺襞引起的疼痛位于關節前內側。血管瘤引起的疼痛患者自己常能描述出準確的壓痛點和“板機樣”疼痛點。

    3. 哪種活動時最容易引起疼痛?

    骨關節炎引起的疼痛早期多為過度活動引發,靜息后可緩解,特別是髕股關節骨關節炎患者多在負重屈膝時引發疼痛,如下蹲、上下樓梯時。其他如感染性、痛風性、免疫性關節疾病,以及各種原因引起的膝關節的牽涉疼痛一般無此表現。但應注意,如果是在某一固定屈膝狀態下出現的關節內部、后方的疼痛,則可能是交叉韌帶區域的囊腫或腫瘤病變引起。

    4. 關節活動時是否有摩擦感、彈響、關節卡鎖?

    早期骨關節炎患者其關節軟骨損傷程度較輕,伸屈膝活動時一般不會有摩擦感,而出現關節軟骨明顯損傷后則會有摩擦感,也可能偶爾出現髕股關節的彈響,但這種彈響可重復性較低。半月板損傷的患者在伸屈膝關節時可伴有彈響,特別是外側盤狀半月板,而且半月板損傷引起的彈響常能在相同屈膝角度重復多次出現。骨關節炎患者可能因關節內游離體出現卡鎖,但滑膜軟骨瘤病、半月板損傷、關節內骨軟骨骨折也有可能出現卡鎖。

    5. 是否有關節腫脹、發熱、發紅?

    骨關節炎可能出現關節腫脹積液,但是一般不出現關節發熱、發紅,如果有關節紅、腫、熱、痛,則應考慮感染性、痛風性、免疫性關節疾病的可能。

    6. 雙側髖部是否出現過疼痛?

    股骨頭缺血壞死的患者可能出現同側髖部疼痛和膝關節牽涉痛,這一點不能忽略。如果患者雙髖部出現過疼痛,則應追問患者飲酒史、是否服用過激素等。一定要排除有無髖關節疼痛及異常。

    7. 早晨關節是否有僵硬感,特別是手指小關節?全身其他關節有無疼痛?

    類風濕關節炎與骨關節炎都可以出現晨僵,應予以鑒別。如果患者出現多個關節疼痛,且伴有長時間晨僵,特別是手指的小關節有疼痛和晨僵,持續時間大于30分鐘,則有類風濕關節炎的可能;而骨關節炎的晨僵時間較類風濕關節炎短,一般小于30分鐘。

    8. 雙下肢其他部位是否有疼痛或麻木的癥狀?

    腰椎間盤突出癥患者雙下肢其他部位可能會有疼痛或麻木的感覺,而骨關節炎患者則不會。

    9. 是否進行過關節穿刺?穿刺液的性狀如何?

    關節液的性狀最能直接反映關節內病變的性質,故關節穿刺是極為重要的檢查方法,應詢問患者是否進行關節穿刺以及每次穿刺液性狀的變化。骨關節炎患者的關節液淡黃色透明,偶可見少量軟骨碎屑;化膿性關節炎的關節液渾濁,蛋白凝塊多;結核性、免疫性、痛風性關節炎的關節液稍渾濁,蛋白凝塊較化膿性關節炎少,痛風性關節炎的關節液中有時可見痛風石結晶。色素沉著絨毛結節性滑膜炎的關節炎多呈淡血性。

    10. 有無腸道潰瘍、心腦血管疾病史?有無藥物過敏史?

    骨關節炎患者通常需要長期服藥治療,其中就包括非甾體類消炎鎮痛藥,而非甾體類消炎鎮痛藥的主要副作用在于腸道及心腦血管方面,故應詢問患者有無消化道潰瘍以及心腦血管病史。由于治療骨關節炎的藥物可能存在過敏情況,故也應詢問清楚。

    詢問結果:雙膝髕骨深面疼痛,定位不準確;無關節發紅、發熱,偶有關節腫脹;無外傷史;下蹲、上下樓梯或長時間行走可誘發雙膝疼痛;關節活動時有摩擦感,無彈響及卡鎖癥狀;無雙髖及下肢其他部位疼痛、麻木;雙膝晨僵時間較短(小于15分鐘),活動后消失,手指關節無晨僵、疼痛;無全身其他關節疼痛;未進行關節穿刺。偶有胃痛,無消化道潰瘍、心腦血管病史及藥物過敏史。

    二、體格檢查及思維提示

    骨科物理學檢查按照視、觸、動、量的順序進行,先主動活動后被動活動。

    1. 步態。

    反映患者病情的嚴重程度,嚴重的患者呈跛行步態,甚至行走困難。

    2. 關節是否腫脹,關節周圍皮膚顏色是否正常,是否有竇道等;股四頭肌是否萎縮,雙下肢力線有無改變,Q角是否過大,雙膝能否伸直。

    骨關節炎可出現關節積液,但一般不會發紅,故還應通過皮膚顏色及竇道判斷是否存在關節內或周圍軟組織感染(痛風性、免疫性關節炎也常出現關節紅、腫)。長期關節腫脹、疼痛可造成股四頭肌萎縮,由此可間接判斷患者的病程及疼痛程度。膝關節查體中非常重要的一點就是要看兩個力線,即脛股關節力線和髕股關節力線。正常人脛股關節力線存在一定程度的生理性膝外翻,男性<7°,女性<10 °左右(圖34-1)。骨關節炎患者的膝關節可存在內、外翻畸形,一般晚期出現膝內翻較多,同時伴有關節內側疼痛。髕股關節力線可通過Q角來反映,即髂前上棘至髕骨中心點連線與髕骨中心點至脛骨結節中心連線的夾角(圖34-2)。正常人Q角5°~10°,女性Q角偏大,但一般不超過15°。Q角過大可加快髕股關節退變,引起活動時髕股關節疼痛,應予以重視。髁間窩骨贅形成或后方關節囊攣縮均可使膝關節伸直受限,應予以區別:一般髁間窩骨贅引起的伸直受限患者感到阻力及疼痛來自關節內,而后方關節囊攣縮引起的伸直受限則有明顯的關節后方牽張感或疼痛。

    圖34-1 脛股關節力線

     
    圖34-2 Q角測量示意圖

    3. 關節皮溫是否高,關節周圍有無壓痛點,伸屈膝關節時髕股關節及脛股關節是否有摩擦感、彈動。髕股關節擠壓試驗的意義:排除關節內或周圍軟組織的感染;排除關節周圍軟組織損傷。髕股關節、脛股關節的關節軟骨損傷可引起相應部位在關節活動時出現摩擦音、摩擦感;髕股關節骨關節炎的患者會出現髕股關節擠壓痛。

    4. 測量關節活動范圍。關節活動范圍是判斷關節功能的重要指標,也是判斷治療效果的重要指標。

    5. 浮髕試驗、McMurray試驗、側方應力試驗、Lachman試驗、前抽屜試驗、后抽屜試驗、“4”字試驗。檢查是否存在關節積液、半月板損傷、側副韌帶損傷、前交叉韌帶損傷、后交叉韌帶損傷及髖關節病變。

    體格檢查的結果:正常步態,雙側股四頭肌輕度萎縮,雙膝未見腫脹、畸形,雙側Q角約10°,皮溫正常,關節周圍無壓痛點,伸屈膝關節時髕股關節及內側脛股關節有摩擦感,髕股關節擠壓痛明顯,關節活動度0°~130°。浮髕試驗查見少量關節積液,McMurray試驗、側方應力試驗、Lachman試驗、前抽屜試驗、后抽屜試驗、“4”字試驗均為陰性。

    三、初步輔助檢查

    1. 雙膝正側位X線片 對于骨關節疾病患者X線片是首選的輔助檢查。雙膝X線照片可對雙膝關節的力線及骨質情況進行評估,可觀察是否有骨贅形成、非對稱性關節間隙變窄、軟骨下骨硬化或囊性變等改變,排除造成骨質破壞的關節疾病。必要時可以加照屈膝45°髕骨軸位片,評估髕股關節。

    必要時可進行E-MRI(肢體磁共振)檢查(圖34-3),可發現半月板等關節內結構損傷,對關節軟骨損傷程度、軟骨下骨壞死情況進行評估,還可發現有無窩囊腫,以及對關節內感染作出判斷,但由于價格昂貴,對于骨關節炎患者一般不作為首選。CT對髕股關節進行評估,但由于價格相對較高,一般不采用。


    圖34-3 骨關節炎患者E-MRI

    A. 關節內游離體(白箭);B. 脛股關節骨關節炎致股骨內側髁軟骨損傷,軟骨下骨壞死(白箭);C. 髕股關節骨關節炎致髕骨軟骨損傷,軟骨下骨壞死(白箭)

    2. 關節腔穿刺抽液 骨關節炎患者的關節液是黃色清亮的,通過關節穿刺抽液可進一步排除關節內感染、出血,以及免疫性及痛風性關節炎。

    3. 關節鏡檢 最直觀的檢查就是進行關節鏡檢,不但可以清楚地了解關節內結構的情況、明確診斷,而且還可同時進行治療。膝關節骨關節炎關節鏡下表現為:滑膜輕中度增生,關節軟骨、半月板、前后交叉韌帶可有不同程度損傷,可見軟骨碎屑,可有游離體、骨贅形成(彩圖34-4)。軟骨損傷根據Outerbridge分度可分為Ⅰ~Ⅳ度(彩圖34-5)。


    彩圖34-4
     

    彩圖34-5

    檢查結果:X線片(圖34-6):雙膝無骨質吸收、破壞及軟骨下骨硬化及囊性變;內側脛股關節及髕股關節間隙稍變窄;脛骨平臺及股骨髁邊緣骨質增生;髕骨上下極骨質增生,脛骨髁間棘變尖。


    圖34-6 雙膝正側位X線片

    關節腔穿刺抽液(圖34-7):該患者的關節液是黃色清亮的。


    圖34-7 關節積液

    四、初步診斷

    該患者符合骨關節炎診治指南(2007年版)中膝關節骨關節炎的診斷標準(表34-1),故診斷為:雙膝關節骨關節炎。


    表34-1 膝關節骨關節炎診斷標準

    注:綜合臨床、實驗室及X線檢查,符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條可診斷膝關節骨關節炎

    五、治療

    骨關節炎的治療目的是減輕或消除疼痛,矯正畸形,改善或恢復關節功能,改善生活質量。骨關節炎的總體治療原則是:非藥物與藥物治療相結合,必要時手術治療。治療應個體化,結合患者自身情況,如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。

    (一)非手術治療

    因為患者雙膝無明顯的機械性功能障礙,如關節內游離體、影響關節活動度的骨贅等,也沒有反復的關節腫脹積液、滑膜增生肥厚等,同時也沒有半月板、關節內韌帶損傷的征象,故初步治療方案選擇非手術治療,內容包括:患者教育及功能康復鍛煉、物理治療、使用矯形鞋墊、藥物治療。

    1. 患者教育及功能康復鍛煉 告訴患者注意膝關節保暖,控制體重,同時避免或盡量少做爬山、爬樓梯、下蹲起立等運動。雙膝功能康復鍛煉以游泳、散步、騎腳踏車、仰臥直腿抬高或輕微抗阻力訓練、不負重位關節屈伸活動為主。這是因為體重過大、爬山、爬樓梯、下蹲起立等都會加重膝關節負荷,加速膝關節退變,故應加以避免。而游泳、散步、騎腳踏車、仰臥直腿抬高或輕微抗阻力訓練、不負重位關節屈伸活動等不會增加膝關節的負擔,同時能達到鍛煉下肢肌力及關節活動度的目的,是有益的鍛煉。鑒于患者較肥胖,為減輕膝關節的負重,可適當采用手杖、拐杖等。

    2. 物理治療 主要增加局部血液循環、減輕炎癥反應,包括熱療、水療等。該患者主要采用熱療,如紅外線燈照射。

    3. 使用矯形鞋墊 對于此患者,可在鞋的外側加墊矯形鞋墊,減輕內側關節間隙的應力集中,使膝關節內外側關節間隙受力平衡,最終達到減輕內側關節間隙磨損的目的。

    4. 藥物治療

    (1)局部藥物治療:對于手和膝關節骨關節炎,在采用口服藥前,建議首先選擇局部藥物治療。局部藥物治療可使用各種非甾體抗炎藥(NSAIDs)的乳劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑(辣椒堿等)。局部外用藥可以有效緩解關節輕中度疼痛,且不良反應輕微。對于中重度疼痛可聯合使用局部藥物與口服NSAIDs。

    (2)全身鎮痛藥物

    1)用藥原則:用藥前進行風險評估,關注潛在內科疾病風險(表34-2)。根據患者個體情況,盡量個體化。盡量使用最低有效劑量,避免過量用藥及同類藥物重復或疊加使用。


    表34-2 NSAIDs治療危險因素的評估

    用藥3個月后,根據病情選擇檢查血、大便常規,大便隱血及肝腎功能等。

    2)用藥方法:骨關節炎患者一般選用對乙酰氨基酚,每日最大劑量不超過4000 mg。對乙酰氨基酚治療效果不佳的患者,在權衡患者胃腸道、肝、腎、心血管疾病風險后,可選用NSAIDs。NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑。對于胃腸道不良反應危險性較高的患者,可選用非選擇性NSAIDs加用H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑等保護胃黏膜,或選用選擇性COX-2抑制劑。在NSAIDs治療無效或不能耐受的患者,可使用曲馬朵、阿片類鎮痛劑。

    由于該患者關節疼痛程度屬于中度,故考慮使用NSAIDs。又因為患者偶有胃痛,但無消化道潰瘍、心腦血管病史及藥物過敏史,為減少胃腸道不良反應,可選用COX-2抑制劑。

    (3)關節腔注射:在口服藥物治療的同時聯合關節腔注射透明質酸鈉類黏彈性補充劑。透明質酸鈉能營養、潤滑關節軟骨,同時控制關節腔內炎癥反應,并促進內生透明質酸鈉的分泌。一般用于早中期骨關節炎患者效果較好,本例患者正好適用。一般一個療程為1年。

    (4)改善病情類藥物及軟骨保護劑

    1)改善病情類藥物:阻止炎癥反應,在一定程度上能有效延緩骨關節炎的病程進展,組織關節結構的損傷,同時也能緩解患者的疼痛。此類藥物可長期服用。

    2)氨基葡萄糖:補充關節軟骨的營養成分,促進關節軟骨修復。此類藥物也可長期服用。

    3)維生素C:也有營養軟骨的作用,可長期服用。

    綜上所述,此患者的藥物治療包括:外用非甾體類消炎鎮痛藥,口服COX-2抑制劑、氨基葡萄糖、改善病情類藥物、維生素C,關節腔注射透明質酸鈉。

    (二)手術治療

    如果以上非手術治療2~3個月后,患者癥狀無明顯改善甚至出現加重,或出現關節內游離體等,可選擇進行關節鏡下關節清理或截骨矯形手術。

    1. 關節鏡下關節清理術

    (1)關節清理術手術目的:清除磨損的軟骨碎屑和關節內致痛因子;解除影響關節活動的因素:磨削骨贅、切除或休整破裂的半月板。解除關節交鎖;減輕癥狀,改善功能,提高生活質量。

    (2)關節清理術手術指征:①關節內游離體;②引起關節活動障礙或活動時疼痛的骨贅;③半月板損傷;④滑膜明顯增生肥厚、關節腫脹無法控制,或伴有窩囊腫。

    (3)關節鏡術式:①關節內游離體取出術;②炎性滑膜切除術;③骨贅切除術;④髁間窩擴大成形術;⑤關節軟骨修整成形、微骨折枝術;⑥半月板修整成形術;⑦外側支持帶松解。

    2. 截骨矯形術手術

    (1)截骨矯形術手術目的:通過脛骨外側高位截骨,改變膝內翻,減少內側脛股關節關節面的壓力。

    (2)截骨矯形術手術指征:①膝關節內外翻畸形;②關節間隙尚好;③軟骨損傷小于Ⅱ度(Outerbridge分度);④年齡<55歲。

    六、治療中需要注意的問題

    1. 患者應選擇適當的運動方式及運動量 適量的活動有利于關節軟骨的營養,過度的活動又會引起關節軟骨的損傷,所以運動度的把握很重要。患者應該根據自己運動后的感覺不斷調整運動量以及選擇正確、適合的運動方式,避免有害的運動。

    2. 針灸等有創治療手段應慎用,以免造成關節內感染。

    3. 治療過程中應密切觀察藥物不良反應,以隨時調整用藥,必要時停藥。胃腸道不良反應主要應注意有無胃痛、黑便、嚴重的腹瀉等。心腦血管不良反應主要應注意觀察血壓,有無缺血、出血傾向。

    七、治療結束后需要隨訪的內容

    一般情況下在藥物治療后,多數患者會有明顯的效果,部分患者停藥后仍能保持較好的關節功能。治療結束以后,患者應繼續非藥物治療,即保暖、控制體重及正確的功能鍛煉。患者應定期門診隨訪,必要時追加藥物治療。對于藥物治療效果不佳,甚至癥狀加重或出現新癥狀的患者,應考慮手術治療。

    如接受了關節鏡手術治療,則在隨訪時應注意及時抽吸關節內積液、積血,同時進行康復鍛煉指導,輔以抗感染藥物治療,避免術后關節反復積液、積血引起關節軟骨營養障礙、股四頭肌反射性萎縮。術后患者恢復正常活動后,也需要定期門診隨訪,觀察髕股關節的癥狀有無緩解,對患者康復鍛煉進行指導,同時配合非藥物、藥物治療。

    如果接受了截骨矯形手術,則應注意觀察骨折的愈合情況,力線的矯正情況,指導患者進行功能康復鍛煉,防治術后制動引起的關節功能障礙。必要時也可輔以藥物治療,緩解癥狀、減緩關節退變。



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