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    【醫學知識】痰液潴留

    2018/9/24 作者:佚名   來源:重癥醫學 我要評論0
    Tags: 痰液潴留  醫學知識  


    1.痰液的產生

    氣管、支氣管分泌物是呼吸系統防御的重要組成部分。粘液腺和杯狀細胞是氣管、支氣管粘液的主要來源。這些分泌物由水、可透析的物質如電解質和葡萄糖、粘液糖蛋白、蛋白質以及脂質(表面活性劑)組成。正常情況下,氣管、支氣管分泌少量粘液,形成粘液薄層,這有助于捕捉灰塵顆粒、細菌和其他吸入的碎片。粘液中還含有天然的抗生素,可以幫助破壞細菌。

    薄薄的粘液保護層覆蓋在纖毛上皮上,纖毛有節奏的振動將其推向咽部并吞咽,這個過程通常不被人所注意。氣道粘液的形成和清除保持平衡時,并不需要咳嗽去除正常情況下形成的分泌物。然而,在病理狀態下,粘液分泌大量增加,過多的粘液成為細菌增殖的天然培養基,累積的分泌物因此變得高粘性和膿性,由此化作痰液。粘液通過纖毛運動排出體外,而痰液則通過咳嗽清除。

    2.痰液潴留相關因素

    痰的產生總是異常的,伴隨著呼吸道粘液分泌量的增加,當病人無法自行或協助清除呼吸道分泌物時,便會出現痰液潴留。報道指出,有效清除呼吸道分泌物取決于兩個關鍵因素:黏膜纖毛運輸系統和咳嗽能力。

    纖毛的作用取決于溫度、粘液凝膠和周液的水合作用、粘液負載、纖毛的跳動頻率、協調性和力量。纖毛功能障礙可由先天性纖毛異常(如原發性纖毛運動障礙)引起,或由刺激物、過敏原、煙霧或感染引起。黏膜纖毛的清除功能也可被粘液分泌物的粘彈性和粘液的粘附力所破壞。慢性氣道炎癥情況下,氣道上皮纖毛運動減少,痰液量大且粘稠,從而出現排痰困難。其次,肺功能減退、呼吸肌肉疲勞等因素,也會導致痰液性質改變和纖毛功能受損,增加痰液潴留的危險。

    病理狀態下,胸廓和膈肌的活動受限,導致咳痰無力,分泌物排出困難。咳嗽的強度和有效性還可因疼痛(尤其是手術后)、身體虛弱、疲勞、咳嗽技巧不佳和口腔干燥而降低,使患者排痰功能不能正常發揮。其他可能限制患者有效咳嗽能力的術后因素包括建立人工氣道、意識下降、全身麻醉、胸膜炎、胸壁外傷、聲帶麻痹等。

    3.常見疾病及高危對象

    任何可能導致粘液分泌過多、纖毛運動失效或咳嗽能力下降的疾病,均有可能導致痰液潴留,如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管擴張和囊性纖維化等。神經障礙或潛在疾病的患者風險也很大,如哮喘病人。痰液潴留在危重病人中尤其常見。機械通氣的病人存在多種因素導致痰液潴留。氣管插管導致聲門無法閉合,咳嗽排痰的生理機制被破壞,痰液無法排出體外。此外,氣管插管還會破壞黏膜纖毛扶梯,同時增加粘液的分泌和粘性。臥床不起的機械通氣病人相對靜止可能導致肺不張、咳嗽減弱及痰液潴留。ICU入住時間延長相關的肌肉無力也會導致痰液潴留。除此之外,機械通氣病人的液體攝入通常受到嚴格限制,可能導致分泌物增厚。當上述這些因素同時存在時,問題就更加復雜。

    4.痰液潴留的觀察及界定

    痰液潴留的臨床體征是呼吸窘迫,伴有快速、淺層和起泡性呼吸。當患者出現以下癥狀時應懷疑: (1)聽診時肺部痰鳴音;(2)口腔分泌物;(3)觸覺震顫;(4)血氧不足;(5)患者主訴,特別是有肺部相關疾病史、最近做過手術、脫水的病人。

    5.痰液潴留的類型

    1)代  償  期

    痰液潴留的早期,患者通過增加呼吸速率來補償因分泌物潴留而引起的呼吸功能喪失。在補充氧氣的情況下,患者的皮膚顏色和動脈血氣看起來尚穩定,發展為肺炎的情況往往不易被發現。如果此時未及時治療,患者會隨著缺氧、高碳酸血癥和意識水平下降而變得越來越疲憊。

    2)失代償期

    其特征是嗜睡、發紺、心動過速、出汗、可聞及痰鳴音。主氣道內分泌物潴留可導致支氣管肺梗阻和肺不張,如不及時處理,可導致肺炎、敗血癥、呼吸衰竭、腦缺血、心肌缺血等。失代償期的患者需要緊急干預,可采取支氣管鏡、氣管插管等通氣的方式,以免呼吸窘迫。

    6.痰液潴留的預防

    痰液潴留的預防策略包括水合作用、減少粘液分泌、防止口干,確保患者獲得足夠的疼痛護理措施,并提供吸痰。

    1)水合作用

    脫水會損害纖毛運動功能,適當的水合作用——口服或靜脈注射,有助于減少呼吸道分泌物,使病人痰液更易排出。定期漱口和含冰等措施有助于防止口干。通過加濕器、霧化器對呼吸道進行濕化。熱水濕化使得水蒸氣冷凝在患者上呼吸道部位,適用于氣管插管、氣管切開及口腔干燥需要協助咳嗽的患者。值得注意的是,冷水濕化的濕度往往低于空氣濕度,因此濕化效果不佳。此外,氧氣具有干燥作用,高濃度氧療時的濕化非常必要,特別是肺部疾病患者,霧化器產生的霧滴可以到達肺部細支氣管,從而提供水分幫助松動和稀釋粘液分泌物。

    2)緩解疼痛

    對肺部手術患者進行研究發現,有缺血性心臟病病史者、疼痛控制不佳的吸煙者,痰液潴留的風險很高。研究人員還發現,有慢性阻塞性肺病、術前腦血管意外病史的患者有痰液潴留的傾向。因此,常規鎮痛在術后期間是必不可少的,可以通過具體的疼痛護理技術加以處理,以確保患者不畏懼咳嗽。當他們咳嗽時,也可以鼓勵他們使用枕頭或毛巾來支撐傷口,減輕咳嗽時帶來的疼痛。

    3)物理療法

    可以幫助病人通過積極運動來清除多余的分泌物,以增強黏膜纖毛清除能力。訓練病人掌握正確的呼吸技巧,如主動呼吸周期、體位和手法技術(叩擊、搖動和振動),可以起到松動分泌物從而促進排痰的效果。咳嗽減弱的患者,如患有神經肌肉疾病或終末期疾病的患者,可以在呼氣時通過人工按壓腹部來輔助咳嗽。還可以使用壓力裝置,如MI-E(機械吸排氣裝置)、呼氣末正壓面罩、間歇正壓呼吸裝置等。其他使用振蕩原理的裝置如口腔高頻振蕩儀、高頻胸壁壓迫儀和顫振閥等也可以使用。

    4)吸痰

    對于病情危重、年老、昏迷和麻醉后未清醒等采用物理方法不能有效排痰的患者,可運用吸痰法來協助患者排痰。按人工氣道建立與否,可將吸痰分為無創和有創兩種。前者較之后者,操作難度更大,更容易發生缺氧、氣道痙攣和黏膜損傷等并發癥,患者往往難以接受。王丹等研究指出,放置口咽通氣管吸痰可減少從口到咽喉部的解剖死腔,減輕患者痛苦,提過吸痰效率。

    7.臨床結局

    促進痰液有效清除的短期效益包括:(1)排痰增加;(2)改進的FEV1和峰值流量;(3)改善或解決呼吸困難。

    長期效益包括:(1)降低機械通氣患者的VAP(呼吸機相關性肺炎)發生率,從而提高重癥患者的救活率;(2)減少排痰次數;(3)縮短抗生素使用療程(4)縮短住院時間;(5)提高生活質量。



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