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    【医学知识】痰液潴留

    2018-9-24 作者:佚名   来源:重症医学 我要评论0
    Tags: 痰液潴留  医学知识  


    1.痰液的产生

    气管、支气管分泌物是呼吸系统防御的重要组成部分。粘液腺和杯状细胞是气管、支气管粘液的主要来源。这些分泌物由水、可透析的物质如电解质和葡萄糖、粘液糖蛋白、蛋白质以及脂质(表面活性剂)组成。正常情况下,气管、支气管分泌少量粘液,形成粘液薄层,这有助于捕捉灰尘颗粒、细菌和其他吸入的碎片。粘液中还含有天然的抗生素,可以帮助破坏细菌。

    薄薄的粘液保护层覆盖在纤毛上皮上,纤毛有节奏的振动将其?#33889;?#21693;部并?#33796;剩?#36825;个过程通常不被人所注意。气道粘液的形成和清除保持平衡时,并不需要?#20154;?#21435;除正常情况下形成的分泌物。然而,在病理状态下,粘液分泌大量增加,过多的粘液成为细菌增殖的天然培养基,累积的分泌物因此变得高粘性和脓性,由此化作痰液。粘液通过纤毛运动排出体外,而痰液则通过?#20154;?#28165;除。

    2.痰液潴留相关因素

    痰的产生总是异常的,伴随着呼吸道粘液分泌量的增加,当病人无法自行或协助清除呼吸道分泌物时,便会出现痰液潴留。报道指出,有效清除呼吸道分泌物取决于两个关键因素:黏膜纤毛运输系统和?#20154;?#33021;力。

    纤毛的作用取决于温?#21462;?#31896;液凝胶和周液的水合作用、粘液负载、纤毛的跳动频率、协调性和力量。纤毛功能障碍可由先天性纤毛异常(如原发性纤毛运动障碍)引起,或由刺激物、过敏原、烟雾或感染引起。黏膜纤毛的清除功能?#37096;?#34987;粘液分泌物的粘弹性和粘液的粘附力所破坏。慢性气道炎症情况下,气道上皮纤毛运动减少,痰液量大且粘稠,从而出现排痰困?#36873;?#20854;次,肺功能减退、呼吸肌肉疲劳等因素,也会导致痰液性质改变和纤毛功能受损,增加痰液潴留的危险。

    病理状态下,胸廓和膈肌的活动受限,导致咳痰无力,分泌物排出困?#36873;?人?#30340;强度和有效性还可因疼痛(尤其是?#36136;?#21518;)、身体虚弱、疲劳、?#20154;?#25216;巧不佳和口腔干燥而降低,使患者排痰功能不能正常发挥。其他可能限制患者有效?#20154;?#33021;力的术后因素包括建立?#26031;?#27668;道、意识下降、全身麻醉、胸膜炎、胸壁外伤、声带麻痹?#21462;?/div>

    3.常见疾病及高危对象

    任何可能导致粘液分泌过多、纤毛运动失效或?#20154;?#33021;力下降的疾病,均有可能导致痰液潴留,如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管扩张和囊性纤维化?#21462;?#31070;经障碍或潜在疾病的患者风险也很大,如哮喘病人。痰液潴留在危重病人中尤其常见。机械通气的病人存在多种因素导致痰液潴留。气管插管导致声门无法闭合,?#20154;?#25490;痰的生理机制被破坏,痰液无法排出体外。此外,气管插管还会破坏黏膜纤毛扶梯,同时增加粘液的分泌和粘性。?#28304;?#19981;起的机械通气病人相对静止可能导致肺不张、?#20154;?#20943;弱及痰液潴留。ICU入住时间延长相关的肌肉无力也会导致痰液潴留。除此之外,机械通气病人的液体摄入通常受到?#32454;?#38480;?#30130;?#21487;能导致分泌物增厚。当上述这些因素同时存在时,问题?#36879;?#21152;复杂。

    4.痰液潴留的观察及界定

    痰液潴留的临床体征是呼吸窘迫,伴有快速、浅层和起泡性呼吸。当患者出现以下症状时应怀疑: (1)听诊时肺部痰鸣音;(2)口腔分泌物;(3)触觉震颤;(4)血氧不足;(5)患者主诉,特别是有肺部相关疾病史、最近做过?#36136;酢?#33073;水的病人。

    5.痰液潴留的类型

    1)代  偿  期

    痰液潴留的早期,患者通过增加呼吸速率来补偿因分泌物潴留而引起的呼吸功能丧失。在补充氧气的情况下,患者的皮肤颜色和动脉血气看起来?#24418;?#23450;,发展为肺炎的情况往往?#28784;?#34987;发现。如果此时未及时治疗,患者会随着缺氧、高碳酸血症和意识水平下降而变得越来越疲惫。

    2)失代偿期

    其特征是?#20154;?#21457;绀、心动过速、出汗、可闻及痰鸣音。主气道内分泌物潴留可导致支气管肺梗阻和肺不张,如不及时处理,可导致肺炎、败血症、呼吸衰竭、脑缺血、心肌缺血?#21462;?#22833;代偿期的患者需要紧急干预,可采取支气管镜、气管插管等通气的方式,以免呼吸窘?#21462;?/div>

    6.痰液潴留的预防

    痰液潴留的预防策略包括水合作用、减少粘液分泌、防止口干,确保患者获得足够的疼痛护理措施,并提供吸痰。

    1)水合作用

    脱水会损害纤毛运动功能,?#23454;?#30340;水合作用——口服或静脉注射,有助于减少呼吸道分泌物,使病人痰液更易排出。定期漱口和含冰等措施有助于防止口干。通过加湿器、雾化器对呼吸道进行湿化。热水湿化使得水蒸气冷凝在患者上呼吸道部位,适用于气管插管、气管切开及口腔干燥需要协助?#20154;?#30340;患者。值得注意的是,冷水湿化的湿度往往低于空气湿度,因此湿化效果不?#36873;?#27492;外,氧气具有干燥作用,高浓度氧疗时的湿化非常必要,特别是肺部疾病患者,雾化器产生的雾滴可以到达肺部细支气管,从而提供水分帮助松动和稀释粘液分泌物。

    2)缓解疼痛

    对肺部?#36136;?#24739;者进行研究发现,有缺血性心脏病病史者、疼痛控制不佳的吸烟者,痰液潴留的风险很高。研究人员还发现,有慢性阻塞性肺病、术前脑血管意外病史的患者有痰液潴留的倾向。因此,常规镇痛在术后期间是必不可少的,可以通过具体的疼痛护理技术加?#28304;?#29702;,以确保患者不畏惧?#20154;浴?#24403;他?#24378;人?#26102;,?#37096;?#20197;鼓励他们使用枕头或毛巾来支撑伤口,减轻?#20154;?#26102;带来的疼痛。

    3)物理?#21697;?/div>

    可以帮助病人通过积极运动来清除多余的分泌物,以增强黏膜纤毛清除能力。训练病人掌握正确的呼吸技巧,如主动呼吸周期、体位和手法技术(叩击、摇动和振动),可以起到松动分泌物从而促进排痰的效果。?#20154;?#20943;弱的患者,如患有神经肌肉疾病或终末期疾病的患者,可以在呼气时通过?#26031;?#25353;压腹部来辅助?#20154;浴?#36824;可以使用压力装置,如MI-E(机械吸排气装置)、呼气末正压面罩、间歇正压呼吸装置?#21462;?#20854;他使用振荡原理的装置如口腔高频振荡仪、高频胸壁压迫仪和颤振阀等?#37096;?#20197;使用。

    4)吸痰

    对于病情危重、年老、昏迷和麻醉后未清醒等采用物理方法不能有效排痰的患者,可运用吸痰法来协助患者排痰。按?#26031;?#27668;道建立与否,可将吸痰分为无创和有创两种。前者?#29616;?#21518;者,操作?#35759;?#26356;大,更容易发生缺氧、气道痉挛和黏膜损伤等并发症,患者往往难以接受。王丹等研究指出,放置口咽通气管吸痰可减少从口到咽喉部的解剖死腔,减轻患者痛苦,提过吸痰效率。

    7.临床结局

    促进痰液有效清除的短期效益包括?#28023;?)排痰增加;(2)改进的FEV1和峰值流量;(3)改善或解决呼吸困?#36873;?/div>

    长期效益包括:(1)降低机械通气患者的VAP(呼吸机相关性肺炎)发生率,从而提高重症患者的救活率;(2)减少排痰次数;(3)缩短抗生素使用疗程(4)缩短住院时间;(5)提高生活质量。



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