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    心衰患者降糖有顧忌?指南喊你放心用二甲雙胍啦!

    2019-3-12 作者:國際循環編輯部   來源:國際循環 我要評論2

    臨床上,2型糖尿病(T2DM)與慢性心衰是典型的“難兄難弟”。數據表明,10%~30%的T2DM患者合并心衰,而慢性心衰患者中T2DM的患病率也高達30%[1]。關于降糖藥物對心衰的影響,近年來頗受關注。二甲雙胍作為國內外指南一致推薦的T2DM一線首選用藥,是否同樣適用于心衰患者?讓我們一起來看看最新的指南和證據。

    一、力挺!中外新指南一致推薦二甲雙胍用于穩定的慢性心衰患者

    近年來,眾多中外新指南/共識均一致推薦,在無嚴重肝腎功能不全的前提下,二甲雙胍可用于病情穩定的慢性心衰患者。

    美國糖尿病協會(ADA)指南:從2016年起,ADA《糖尿病醫學診療標準》即開始推薦二甲雙胍用于病情穩定的慢性心衰患者,并一直持續至今。2019年最新版ADA指南明確指出:若估算腎小球濾過率(eGFR)>30 ml/min,二甲雙胍可用于T2DM合并病情穩定的充血性心衰患者,但不應用于不穩定或住院的慢性心衰患者(B)[2]。

    2016年歐洲心臟病學學會(ESC)心衰指南:二甲雙胍應作為糖尿病合并心衰患者的一線降糖藥物,除非有禁忌(嚴重肝腎功能不全)(Ⅱa,C)[3]。

    2018年ESC心衰協會共識:在腎功能完好或僅有輕中度不全(eGFR>30 ml/min)的前提下,推薦二甲雙胍用于T2DM合并心衰患者的一線治療[1]。

    2018年中國心衰指南:建議二甲雙胍作為糖尿病合并慢性心衰患者的一線用藥(Ⅱa,C),禁用于有嚴重肝腎功能損害的患者[4]。

    二、證據!二甲雙胍用于慢性心衰患者安全且獲益

    以上指南對二甲雙胍用于慢性心衰患者的推薦源自有力的循證醫學證據。驅使2016年ADA指南首次開始推薦的最主要證據,是一項對包含34 000例患者觀察性研究的系統性綜述(發表于2013年)。其結果支持,二甲雙胍用于糖尿病合并心衰患者至少與其他降糖藥一樣安全,甚至更有益。與對照藥(主要為磺脲類)相比,二甲雙胍降低全因死亡率20%(P<0.001,圖1);即使在射血分數降低或合并慢性腎臟病的患者中,二甲雙胍也不增加風險[5]。



    圖1. 2013年系統性綜述:二甲雙胍降低糖尿病合并心衰患者全因死亡率20%

    2017年新發表的另一項系統性綜述納入了更多研究和樣本,對11項觀察性試驗、35 410例患者的薈萃分析顯示,與未使用二甲雙胍的對照組相比,應用二甲雙胍的糖尿病合并慢性心衰患者全因死亡率顯著下降22%(P=0.003,圖2),心衰再住院率下降13%(P=0.009)[6]。



    圖2. 2017年系統性綜述:二甲雙胍降低糖尿病合并心衰患者全因死亡率22%

    2017年美國心臟協會雜志(J Am Heart Assoc)發表了一項隊列研究,利用國家退伍軍人健康管理數據庫的資料,比較了二甲雙胍和磺脲類單藥治療對心衰風險的影響。主要終點為心衰住院或血管死亡。結果顯示,在7.5年隨訪期間,磺脲類藥物組發生了1236例終點事件(1184例心衰住院和52例血管死亡),二甲雙胍組發生了1078例(1043例心衰住院和35例心血管死亡),相對風險比為1.32(95%CI:1.21~1.43)。該結果表明,起始二甲雙胍較起始磺脲類藥物可顯著降低糖尿病患者心衰或心血管死亡風險(圖3)[7]。



    圖3. 2017年隊列研究:起始二甲雙胍較磺脲類藥物顯著降低心衰風險

    2018年歐洲一項回顧性分析顯示,與其他降糖藥相比,糖尿病合并心衰患者應用二甲雙胍可降低全因死亡率15%(P=0.023,圖4),且不增加心衰住院率[8]。



    圖4. 2018年回顧性分析:二甲雙胍降低糖尿病合并心衰患者的死亡風險

    三、禁忌?早翻篇兒啦,二甲雙胍說明書已更新

    以往,心衰一度被列為二甲雙胍的禁忌證,這主要出于對乳酸酸中毒的顧慮。但現已有充分證據表明,二甲雙胍本身不會導致心衰,也不會對心衰患者造成不良影響,而且在規范應用的情況下無乳酸酸中毒風險。對于GFR>30 ml/min,無脫水、休克、膿毒癥、嚴重肝功能損害、低氧血癥的患者,二甲雙胍劑量<2000 mg/d并不會導致乳酸酸中毒[9]。

    近年來,二甲雙胍說明書關于心衰的內容已做重大更新。格華止?中國說明書在2017年做了如下修改:穩定性慢性心衰患者在定期檢查心、腎功能的情況下可以服用二甲雙胍;急性和不穩定心衰、可造成組織缺氧的疾病(如失代償性心衰)患者禁用。

    四、機制?二甲雙胍或通過多條途徑使心衰患者獲益

    自Framingham研究首次報道,T2DM不僅是心血管病的獨立危險因素,也與心衰風險增高相關以來,關于T2DM與心衰之間相互關系的研究已開展了很多。一個重要的發現是,胰島素抵抗不僅是糖尿病、也是慢性心衰的重要病理生理機制。TAYSIDE等前瞻性研究顯示,二甲雙胍的心衰獲益可能與其逆轉胰島素抵抗的作用有關。其他機制還包括:二甲雙胍通過激活腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)、調節糖脂代謝來改善心肌能量代謝狀態;通過增加一氧化氮(NO)生物利用度、限制間質纖維化、減少晚期糖基化終末產物(AGE)沉積、抑制心肌細胞凋亡來減少心肌重塑和心肌肥厚,從而保護左心室的收縮和舒張功能[9,10]。

    五、結語

    從禁忌到推薦,從顧慮到獲益,二甲雙胍在糖尿病合并心衰患者中的應用已掀開了新的篇章。充分循證促使了指南的力薦,說明書更新則確保了規范化用藥。對于病情穩定的慢性心衰患者,若無嚴重肝腎功能損害,二甲雙胍不僅可安全使用,還可帶來更多獲益!

    參考文獻:

    1. Seferovi? PM, Petrie MC, et al. Eur J Heart Fail. 2018; 20(5): 853-872.

    2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2019; 42(Suppl.1): S1-S193.

    3. Ponikowski P, Voors AA, et al. Eur J Heart Fail. 2016; 18(8): 891-975.

    4. 中華心血管病雜志. 2018; 46(10): 760-789.

    5. Eurich DT, Weir DL, et al. Circ Heart Fail. 2013; 6(3): 395-402.

    6. Crowley MJ, Diamantidis CJ, et al. Ann Intern Med. 2017; 166(3): 191-200.

    7. Roumie CL, Min JY, et al. J Am Heart Assoc. 2017 Apr 19; 6(4). pii: e005379.

    8. Retwiński A, Kosmalski M, et al. Kardiol Pol. 2018; 76(9): 1336-1343.

    9. Kinsara AJ, Ismail YM. Indian Heart J. 2018; 70(1): 175-176.

    10. Dziubak A, Wójcicka G, et al. Int J Mol Sci. 2018; 19(10). pii: E2869.



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    清風拂面

    謝謝分享學習

    (來自:梅斯醫學APP)

    2019-3-17 21:59:56 回復

    ylzr123

    大作已經學習,謝謝把經驗分享給同好。點贊了!

    (來自:梅斯醫學APP)

    2019-3-15 13:26:15 回復

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