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    經皮脊柱內鏡術后骨質殘留1例

    2019/3/14 作者:李大剛 陳世忠 周其璋   來源:臨床骨科雜志 我要評論0

    臨床資料

    患者,男,81歲,2017年10月11日因腰痛伴左下肢放射痛1周入院。患者于1周前出現腰痛伴左下肢放射痛,左下肢直腿抬高試驗陽性,左側股神經牽拉試驗陰性,左足背感覺減弱。腰椎X線片顯示:腰椎退行性變,L3~4、L4~5椎間盤病變,L3,4椎體失穩(見圖1A);腰椎CT顯示:L3~4椎間隙狹窄,L4~5椎間盤向左后上脫出(見圖1B);腰椎MRI顯示:L4椎體后方脫出髓核,長徑約26mm,考慮L4~5椎間盤脫出髓核塊向上移位(見圖1C)。完善相關檢查,無明顯手術禁忌,在局麻下行經皮脊柱內鏡下椎間孔入路L4~5間盤摘除術。術中患者俯臥位,透視下定位L4~5椎間盤水平,在該水平脊柱棘突左側旁開212.5px處局部0.5%利多卡因浸潤麻醉。穿刺針穿刺至L5上關節突尖部外緣,椎間孔部位注射0.5%利多卡因5ml,椎間孔成形后插入工作套筒,連接內鏡成像系統,探查摘除游離脫出髓核,清理椎間隙內松動退變髓核組織。然后用射頻刀進行重建并止血。鏡下見硬膜囊松弛、無突出髓核,退出內鏡系統。術后患者左下肢靜息疼痛基本消失,肌力正常。但術后起床行走2d后左下肢疼痛復發,復查MRI提示:L4~5椎間盤術后改變,原L4~5椎間盤向上脫出髓核基本摘除,L5椎體后上緣存在髓核碎片可能(見圖1D)。復查CT提示:L4~5椎間盤脫出髓核較前明顯縮小,新見L5椎體左側上關節突局部骨質缺損,L5椎體左后上緣水平椎管內游離小骨塊(見圖1E)。考慮椎間孔成形時骨塊進入椎管內。給予消炎、止痛等對癥處理,病情無明顯好轉。在術后第7天二次手術,由原切口進入,鏡下適當擴大椎間孔后,顯露游離骨塊并予以摘除。術后左下肢疼痛消失,行走功能基本正常。再次復查CT顯示:L5椎體左后上緣水平椎管內游離小骨塊摘除(見圖1F)。



    術后殘留是經皮脊柱內鏡下腰椎間盤摘除術的常見并發癥之一,既往文獻報道的主要是髓核殘留,骨塊殘留尚未查見報道。分析本例情況,考慮殘留骨塊為椎間孔成形過程中旋切的骨塊。椎間孔成形時,旋切下的骨質一般隨著擴孔鉆帶出,有時骨質與黃韌帶連接緊密,難以隨擴孔鉆帶出;更換不同型號導棒、擴孔鉆時,可能將上次旋切的骨質頂入椎管內,從而出現椎管內骨塊殘留。

    討論

    本例為頭側型脫出,沒有尾側脫出,所以術中未向尾側探查,導致未能發現尾側的骨塊。術中清理髓核后,硬膜囊、神經根隨水流波動良好,達到了內鏡手術減壓的標準,所以術后即刻臨床效果優良。但行走2d后左下肢疼痛再次出現,可能初起骨塊并未明顯卡壓神經,起床行走后出現骨塊移位,卡壓神經加重,所以出現臨床癥狀。

    原始出處:

    李大剛,陳世忠,周其璋.經皮脊柱內鏡術后骨質殘留1例[J].臨床骨科雜志,2019,22(01):124-125.



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