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    肺炎不吸收急死人,竟是“真凶”没找对!

    2019-3-28 作者:李土豆 ?#26680;?nbsp;  来源: 医学界呼吸频道 我要评论2
    Tags: 肺炎  吸收  真凶  

    肺炎是不是一定要用激素?病例一
    患者女性,45岁,因“反复?#20154;?#21683;痰1月”入院

    胸部CT可以看到支气管充气征,首先考虑大叶性肺炎可能,排除其他因素考虑COP隐源性机化性肺炎。



    患者入院后我们进行了肺泡灌洗,将灌洗液做了乳胶凝集试验,阳性,180,是一个隐球菌肺病,所以这是一个隐球菌肺病的患者。

    治疗:
    予以抗隐球菌药物。

    一个月之后,病灶基本上吸收,留有一点点小的渗出,有肺炎遗留的痕迹。

    然而这个患者从始至终,这一个月期间一次激素都没有用过,只针对隐球菌进行治疗,经过一个月的治疗之后,病灶基本上都吸收了。



    所以,找到致病菌,选用适合的抗生素,在肺炎中的重要性不言而喻。

    肺炎真的只是肺炎么?病例二
    患者女性,31岁,因“发热50余天,?#20154;?#21683;痰1周”入院。

    1月前有国外旅游史。入院前1周胸部CT显示:两肺有小的斑点影和小结节。



    入院后CT显示,这个患者双肺的病灶明显增多,病灶周围出现明显晕征,病灶进展迅速。



    结合患者有两个主要症状,发热以及全血细胞在明显下降。肺泡灌洗后,结果提示疱疹(Epstein-Barr,EB)病毒阳性。紧接着对?#27809;?#32773;进行?#26031;?#31359;,骨髓象见到了嗜血细胞,考虑诊断:嗜血细胞综合征。

    看到嗜血细胞有联想到骨髓恶性肿瘤的可能性,我们迅速为患者?#25165;?#20570;了PET-CT,发现全身多发转移灶,请血液科会诊,考虑为淋巴系统恶性肿瘤。

    所以这个“肺炎”患者其实是一个嗜血细胞综合征,血液系统淋巴瘤可能的患者。



    有时候,可以让肺炎飞一会病例三
    患者男性,31岁,因?#26696;?#28909;4天”入院

    有国外旅游史。患者精神状态差,入院后完善检查肌酶六万多,相关检查后确认是腺病毒肺炎,在抗腺病毒治疗之后,病灶明显吸收。



    但是接下来,患者合并了肺炎?#27515;?#20271;?#22919;?a class="channel_keylink" href="http://www.ovdp.tw/guideline/list.do?q=%E6%84%9F%E6%9F%93" target="_blank">感染,我们及时修正方案针对肺炎?#27515;?#20271;又进行了积极的抗?#22919;?#27835;疗。在治疗3个月后,在右肺中叶形成了一个星月形的小空?#30784;?/div>



    这个时候我?#33108;?#30097;会不会有其他问题,?#28909;?#30495;菌感染,怎么办?是不是要再次修改治?#21697;?#26696;?但我们没有盲目增加抗生素,而是继续积极寻找病原体,做了肺穿刺检查,病理结果显示是坏死炎性组织及炎细胞,不需要更改方案。

    患者出院后,每个月门诊随访,?#27490;?#20102;3个月,病灶吸收了很多,遗留下来中间一点小小的空洞,考虑已经形成肺脓肿。原则上肺脓肿3个月了,可能需要开刀治疗。

    但结合患者自身情况:患者年轻,免疫力逐步增强,自身情况恢复较快。我们决定?#27809;?#32773;休息,停药观察,定期随访。?#27490;?#20102;3个月?#38498;螅?#21457;现病灶基本上完全吸收了。

    对于病因明确的肺炎,也许我们可以不要着急去做一些事情,可以让肺炎“飞”一会儿。

    ?#30007;?#32954;炎特别顽固?

    首先我们了解几个概念,?#30007;?#32954;炎可以算得上?#24052;?#22266;”肺炎。

    顽固肺炎

    无反应性肺炎:

    指抗生素治疗后,体温?#20013;?#22823;于38℃和(或)乏力、?#20154;浴?#21683;痰、呼吸困难等临床症状?#20013;?#23384;在。无反应肺炎的评价主要以给予足够的抗生素治疗3天后的临床症状作为依据。

    进展性肺炎:

    指治疗72小时后出现急性呼吸衰竭需要机械通气和/或出?#32844;?#34880;症休克。或治疗24小时后临床恶化,影像学阴影增加50%。进展性肺炎主要以影像学评价依据。

    不吸收肺炎:

    指经过至少7天的抗菌治疗,?#20154;浴?#21683;痰、发?#21462;?#30333;细胞(WBC)≥10×109及肺部阴影至少?#20013;?#23384;在10天。或经过10天足够抗菌药物治疗,临床情况没有改善或恶化,2周内肺部阴影吸收少于50%,4周没有吸收。
    吸收延迟性肺炎:

    指经过至少10天足够抗菌治疗,肺部阴影12周没有吸收。

    遇到难吸收的肺炎怎么办?

    如果遇到了难吸收的肺炎,
    首先要明确是不是有无反应性肺炎的高危因素,
    再适时评价治疗反应,
    同时积极的寻找病因。

    寻找病原学证据的有效方式是做支气管镜或肺部穿刺,寻找病原学依据,最后通过病原来制定进一步诊疗方案。

    遇到难治性肺炎先考虑是感染性的疾病还是非感染性的疾病,如果是感染性疾病,首先要看是否为?#22919;?#24615;感染。

    临床常用的?#22919;?#24863;染生物标记物,主要有:

    WBC、红细胞?#20004;?#29575;(ESR)、内毒素、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)等,它们提示?#22919;?#24615;肺炎。



    我们临床常说的感染三剑?#20572;?/div>

    血清蛋白样淀粉A(SAA)、CRP、PCT。SAA提示病毒性,在病毒性感染中明显升高;CRP在?#22919;?#24615;的感染中会明显升高,在病毒性感染中不升高;PCT基本上提示?#22919;?#24615;感染,在病毒性感染中不升高。

    在临床上联合应用这三点。

    WBC和CRP都升高了提示?#22919;?#24863;染;

    WBC、CRP和SAA都升高提示病毒或?#22919;?/div>

    WBC、CRP和PCT都升高,提示倾向于?#22919;?#24863;染,考虑全身性感染、脓毒症可能。

    如果初始治疗已经覆盖病原菌,就要考虑下一步因素,是不是药物相关性因素,血药浓度达不到治疗要求,?#19981;?#24433;响肺炎的吸收;是不是有宿主相关因素,?#28909;?#34880;糖控制不好,或者反复心衰,或是排痰不畅;是不是?#22919;?#30456;关性因素,是否有耐药菌的相关性感染问题。

    一张图掌握难吸收肺炎的治疗流程



    本文整理自同济大学附属上海市肺科医院?#26680;?#32769;师的《遇到不吸收的肺炎怎么办?》

    ?#26680;叮?#29616;任同济大学附属上海市肺科医院呼吸科副主任医师,硕士研?#21487;?#23548;师。中华医学会教育委员会理论学组青年委员兼秘书,上海市药学会抗生素委员会青年委员,上海市医学会感染学组成员,CROTC成员。  专业方向:支气管扩张 肺部感、 慢阻肺、哮喘?#21462;?/div>



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    一天没事干

    很好的学习机会

    (来自:梅斯医学APP)

    2019-4-9 8:29:48 回复

    王秀

    学习了,涨知识了!

    (来自:梅斯医学APP)

    2019-3-28 20:09:27 回复

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